neslihan hazar

İnfertilite

 İnfertilite düzenli ilişkiye rağmen bir yıl içinde gebelik olmamasıdır.

Haftada 2-3 cinsel ilişki kuran çiftlerin bir yıl içinde gebe kalma oranı %85 civarındadır. İki yıllık evlilikte bu oran %90 lara yükselir.

İnfertilite nedenleri nelerdir?

1. Erkek faktörü(%35)
2. Tubal ve pelvik faktör(%35)
3. Ovulatuar faktör(%15)
4. Açıklanamayan infertilite(%10)
5. Diğer nedenler

OVARYAN FAKTÖR
Bir hanımın yumurtalığındaki yumurta sayısının en fazla olduğu dönem, intrauterin hayat dediğimiz anne karnında olduğu dönemdedir. Doğumda 1-2 milyon yumurtası bulunurken, adete başladığı dönemde sayı 300.000-500.000 civarındadır. Yıllar içinde sayı yavaş yavaş azalır, 37-38 yaşlarından sonra bu azalma daha hızlanır. Sonrasında kişi menapoza girer. Yaşlı oosit dediğimiz yumurtalardan oluşan gebeliklerde kromozom anomalisi ve düşük olasılığı artar.

Yumurtalık kapasitesi nasıl anlaşılır?
35 yaşından büyük, sigara içen, ailesinde erken menapoz hikayesi olan, daha önce over(yumurtalık) cerrahisi geçirmiş, radyoterapi ve kemoterapi almış, kişilerde yumutalık rezervine bakılması gerekir.

Yumurtalık rezervini nasıl anlarız?

1. Adetin 3.gününde FSH, östradiol değerleri
2. Klomifen sitrat testi
3. AMH
4. Vajinal Usg’deki antral folukül sayısı
5. İnhibin B

Ovulasyon (yumurtlama) olduğunu nasıl anlarız?
1. Vucut ısısı yumurtlamanın hemen öncesinde 0,4-0,8 derecelik artış gösterir.
2. Adetin 21.günü progesteron seviyesi
3. İdrarda LH testi
4. Endometrium biopsisi
5. Vajinal Usg’de folükül rüptürünün görülmesi bize yumurtlamanın olup olmadığı hakkında fikir verir.

TUBAL FAKTÖR
Daha önce pelvis enfeksiyonu geçirmiş olmak, septik düşük(enfeksiyonlu düşük), rüptüre apandisit, dış gebelik , endometriozis, enflamatuar barsak hastalıkları, batın cerrahisi geçirmek tüplerde hasara neden olabilir.

Tubal faktör olup olmadığını anlamak için
1. HSG (Histerosafingografi) Adet bitiminden 2-3 gün sonra çekilir. Tubal lümen hakkında bilgi verir. Çekiminde yağ bazlı ve su bazlı ilaçlar kullanılır. 35 yaş üstü kişiler, muayenelerinde uterin veya tubal hastalık şüphesi düşündürenler ve gonodotropin dediğimiz iğne tedavisi ile yumurta geliştirilmesi planlananlara HSG çekilmesi gerekir.
2. Laparoskopi :Batın içi anotomi, over(yumurtalık)patolojileri, yapışıklıklar, endometriozis, hakkında bilgi verir. Tüplerin açık olup olmadığı daha iyi değerlendirilebilir.
3. Sonohisterosalfingografi
4. Klamidya antikoru

UTERİN FAKTÖR
Myom,endometrit, rahim içi yapışıklıklar, konjenital uterin bozukluklar da infertiliteye sebep olabilir. Vajinal Usg, Hsg, hidrosonografi tanı amaçlı kullanılır. Konjenintal uterin bozukluklar içinde en kötüsü septat uterusdur. Histeroskopik septoplasti uygulanır. Myomlar 5-7cm den büyükse veya rahim içi kavite düzenini bozarsa ameliyat gerekir. Rahim içi poliplerin çoğu histeroskopik olarak alınır. Küçük olanların tedavisinin gerekli olmadığını düşünenler vardır. Rahim içi yapışıklıklara histeroskopik olarak müdahale edilir.

SERVİKAL FAKTÖR
Servikal mucus spermler ve meninin diğer bileşenleri için süzgeç görevi görür. Yumurtlama döneminde spermlerin geçişine izin verecek şekilde akıcı, sulu berrakdır. Diğer zamanlarda ise spermlerin geçişine izin vermez. Servikal faktor saptandığında tedavi inseminasyon yani aşılamadır.

ERKEK FAKTÖRÜ
Spermiogram tüm infertilite hastalarına ilk yapılması gereken testtir. Bir ay ara ile en az 2 defa 2-3 günlük cinsel perhiz sonrası meni örneği verilmesi önerilir. Cinsel perhiz süresi kısa olursa meni hacmi az olur ve gelişmemiş hücreler görülür. Perhiz süresi uzun olursa ölü ve anormal sperm oranı artar. Konsantrasyon, motilite, morfoloji en önemli 3 kriteri oluşturur. Sperm sayısı 10miyon/ml den az olduğunda, sperm morfolojisi bozulduğunda, cinsel isteksizlik ve yetersizlik varsa hormon testleri yaptırmak gerekli olur. Sayı 5 milyon/ml altında ise veya sperm bulunamazsa kromozom tahlilleri ilave olarak istenir. Tedavinin cerrahi veya medikal olarak yapılamadığı hallerde TESE veya TESA, MESA gibi yöntemlerle sperm elde edilerek gebelik sağlanmaya çalışılır.

AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE
İnfertilite nedenlerinin % 10-30unu oluşturur. Tedavisinde ovulasyon indüksiyonu, aşılama gerektiğinde IVFyöntemleri kullanılır

OVULASYON İNDÜKSİYONU
Genel olarak hastalar 3 grupta incelenir.
1. WHO1:Hipogonodotropik yani hormon seviyesinin düşük olduğu grup
2. WHO2:hipotalamus ve hipofiz bezinde çalışma bozukluğu nedeniyle yumurtlama ve adet bozuklukları olan grup
3. WHO3:Hipergonodotropik yani yumurtalık fonksiyonunun az olduğu grup

KLOMİFEN SİTRAT İLE OVULASYON İNDÜKSİYONU
Hipotalamusta östrojen reseptörlerine bağlanarak etkisini gösterir. FSH ve LH hormonlarının yükselmesini sağlıyarak etkisini gösterir. PRL ve tiroit fonksiyonlarının normal olduğu ve kişinin östrojen hormonunun bulunduğu durumlarda, luteal faz defektlerinde ve açıklanamayan infertilitede tedavi maksatlı kullanılır. Adetin 2-5.günlerinde başlanır. 5 gün kullanılır. 50-250mg/gün kullanılır, Adetin13-14 günlerinde gelişen yumurta takip edilir. Yan etki olarak geçici sıcak basmaları,memelerde hassasiyet, kasıklarda basınç hissi ve ağrı, bulantı, ruhsal değişiklikler, cilt kuruluğu ve saç dökülmesi görülebilir. Göz bozuklukları(bulanık görme, ışığa hassasiyet, skotom dediğimiz görüş alanında beneklenmeler) olduğunda tedavi kesilir.

Klomifen sitratla tedavi başarısız olursa doz veya kullanılan gün sayısı artımı yapılabilir. Deksametazon veya prednisolon gerektiğinde ilave edilebilir. Polikistik over sendromlu hastalarda, insulin direnci mevcutsa metformin ilave edilebilir. Letrazol (aromataz inhibitörü) grubu ilaçlarla veya Gonodotropinlerle ovulasyon indüksiyonuna devam edilebilir. Laporoskopik ovarian drilling de cerrahi olarak uygulanabilir. Klomifen ile çoğul gebelik riski %8 civarında olup konjenital anomali ve düşüğe neden olmaz.

GONODOTROPİNLERLE OVULASYON İNDÜKSİYONU
Rekombinant FSH günümüzde daha çok kulllanılmaktadır. İdrardan elde edilen menotropinler de diğer seçenektir. Hipogonodotropik hipogonadizm yani beyinden hormon salınımının az veya yok olduğu durumlar, dopamin agonistini kullanamayan hiperprolaktinemi hastaları,açıklanamayan infertilite grubu hastalar ve klomifene dirençli hastalar için tercih edilir. Step-up,Step-down, klomifen veya letrazol grubu ile ardışık kullanım şeklinde çeşitli protokoller kullanılır. Kullanım süresince vajinal USG ile takip gerekir. Yumurta belli büyüklüğe gelince Hcg verilerek ilişki veya aşılama planlanır. Doğal siklusta ikiz gebelik oranı 1/80 dir,klomifen sikluslarında bu oran %8e, gonodotropin sikluslarında ise %16 ya çıkar. Konjenital anomaliye neden olmaz, düşük ve ektopik gebelik riski kısmen artar. En önemli risk OHSS dedidiğimiz yumurtalıkların istenenden fazla uyarılmasıdır.

EKZOJEN GNRH İLE İNDÜKSİYON
Hipogonodotropik hipogonadizm de kullanılır. IV kateter takılarak pompa ile hormon verilir

DOPAMİN AGONİSTİ İLE İNDÜKSİYON
Hiperprolaktinemide kullanılır. Polikistik over sendromunda da hafif hiperPRL mevcuttur. Gonodotropin tedavisi alan hastalarda ilave olarak kullanıldığında hiperstimulasyon ve çoğul gebelik riski azalır. Klomifen kullanımında duyarlılığı arttırır.

İNSEMİNASYON (AŞILAMA)
Erkek faktörü olanlarda total motil sperm sayısı 10milyon/ml den fazla ise, morfoloji %14 den fazla ise prognoz çok iyidir. Total motil sperm sayısı 1milyon/ml altı ise normal morfoloji %4 den az ise prognoz kötüdür. IVF veya ICSI ye geçilir. Ovulasyonun normal olduğu sikluslarda tek başına, klomifen veya letrazol indüksiyonu sonrasında aşılama yapılabilir. 3-4 siklus başarısızlık olduğunda, kadın yaşı 35den büyük olduğunda gonodotropinlerle indüksiyon sonrası aşılama uygulanır.

Sperm hazırlama konvansiyonel,yüzdürme(swim-up),dansite gradyan santrifüjleme olarak 3 yöntemle yapılabilir. Dansite gradyan yöntemi daha başarılıdır, daha çok IVFde tercih edilir. Aşılama HCG yapıldıktan sonraki 34-40. saat de yapılır. Hazırlanan sperm 10-30 sn içinde özel bir kateterle rahim içine verilir. Sperm verildikten sonra kişinin 15 dak sırtüstü istirahati gerekir. Aşılamanın HCG enjeksiyonundan sonraki 12 ve 34. saatlerde de yapılmasını önerenler olsa da yapılan çalışmalarda ilave bir faydası gösterilmemiştir.

IVF ve ICSI

1. Erkek faktörü olanlarda aşılama başarısız ise IVF/ICSI ye geçilir. En sık kullanılan uygulama alanıdır.
2. Tubal faktör:Bilateral yani 2 taraflı tubal tıkanıklık varsa,bipolar yani tüpün hem proksimalinde hem distalinde tıkanıklık varsa direk IVF yapılır. Tekrarlayan distal obstriksiyonu olanlara, tubal cerrahiden 1 yıl geçtiği halde gebe kalamayanlara IVF uygulanır.
3. Endometrıozıs:Cerrahi tedavi den sonraki dönemde IVF, aşılama, indüksiyon veya sadece bekleme yapılıp yapılmamasına hastanın yaşı, hastalığın ciddiyeti, eşlik eden diğer faktörler olup olmamasına göre karar verilir. Kişi asemptomatik ise cerrahi uygulanmadan direk IVF de tercih edilebilir.
4. Açıklanamayan infertilite
5. Ovarian yetmezlik
6. Ovulasyon indüksiyonunda aşırı folükül gelişirse
7. Oosit dondurulması gerekli ise,taşıyıcı annelik için
8. Preimplantasyon genetik tanı gerekli ise

Anne yaşı ve embriyo kalitesi IVF de en önemli başarı kriteridir. Over rezervinin azalmış olması en önemli başarısızlık nedenidir. Sigara kullanımı başarıyı önemli oranda azaltır. Daha once IVF denemiş vebaşarısız olunmuşsa bu da kötü prognostik faktördür.

IVF de Over stimülasyonu

1. Doğal siklus
2. Klomifenle stimülayon
3. Klomifen ve gonodotropinlerin ardışık kullanımı ile
4. Long protokol
5. Short/flare protokol
6. Antagonist protokol şeklindedir

Oosit maturasyonu için yapılan HCG enjeksiyonundan 36 saat sonra oositler toplanır. ICSI yapılacaksa sperm kuyruğu tahrip edilerek hareketsiz hale getirilir ve yumurta içine enjekte edilir. Fertilizasyondan 2-3 gün sonra 8 hücreli embriyo rahim içine kateter ile transfer edilir. Blastokist evresinde yapılan transfer çoğul gebelik ihtimalini azaltır. Preimplantasyon genetik tanı da yapılabilir. Dondurulmuş embryo transferi de yapılabilir. Başarısı normalin %50-%75 i civarındadır. IVF ve ICSI ile oluşan gebeliklerin 1/3ü çoğul gebeliktir. Dış gebelik ihtimali de%50 artar. OHSS görülme ihtimali yükselir. Konjenital anomali ihtimali birçok çalışmada doğal gebeliklerle aynı olduğu bildirimiştir ancak bir çalışmada 2 kat arttığı ifade edilmiştir. ICSI ile oluşan gebeliklerde nöral tüp defekti, omfalosel, hipospadias ve gastrointestinal anomali sıklığı artar. Ciddi sperm azlığı veya yokluğunda yapılan ICSI lerde seks kromozom anomalileri de artar. IVF ve ICSI gebeliklerinde erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek ihtimali artar.

ICSI

.Ciddi oligospermi (5milyon/ml den az sperm varsa)
.Progresif motilite %5 den az ise
.Morfoloji %4 den az ise
.TESE veya MESA ile sperm elde edilebilmişse
.Preimplantasyon genetik tanı yapılacaksa
.IVF nin başarısız olduğu hastalarda
.Fertilizasyon başarısızlıklarında
.Açıklanamayan infertilitede

PREİMPLANTASYON GENETİK TANI

İleri anne yaşı, tekrarlayan düşükler, tekrarlayan IVF başarısızlıkları olanlarda embriyo transferinden önce polar cisim veya blastomerden alınan materyalin genetik olarak incelenmesidir. Kromozomal anomalileri ve tek gen bozuklukları saptanabilir. FISH veya PCR teknikleri kullanılır.